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点赞,我市医保领域又添一项国家级试点!

提示: 记者刚刚从金华市医保局获悉,国家医保局于近日公布医保基金监管“两试点一示范”试点城市名单,我市成功入围国家医保智能监控示范城市。

金华新闻客户端5月28日消息 金华日报记者 章馨予 通讯员 于胜敏

记者刚刚从金华市医保局获悉,国家医保局于近日公布医保基金监管“两试点一示范”试点城市名单,我市成功入围国家医保智能监控示范城市。继全国医保支付方式改革试点之后,又一项医保领域国家级试点落户金华。

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医保基金监管“两试点一示范”工作指的是基金监管方式创新试点、基金监管信息体系建设试点和医保智能监控示范点。根据国家《医保基金监管“两试点一示范”工作方案》要求,利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得突破。

医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”,维护基金安全是医疗保障部门的首要核心任务。近年来,我市按照“阳光医保、规范医疗、控费控药”要求,大力打造智能医保监管体系,全面建成全市集中统一的医保智能监管平台,医保监管水平明显提高,医疗机构主动控费控药意识明显加强,医保基金使用效率明显提升,实现了医保管理机构、参保人员、两定机构的三方共赢。

为提高医保监管效率,我市创新开发国内领先的“5+4”智能医保监管系统。在省版医保智能审核等5个智能审核模块的基础上,增加4个自选模块,上线65个规则,建立了全程、实时、智能、精确的医保监控体系,推动医保监管从事后向事前、事中前移,监管触角从定点医疗机构向医保医师延伸。大数据云计算、智能数据同步等技术实现了医保费用数据从提取、审核、公示、反馈到终审的全流程信息化。该系统运行后,参保人员的医疗行为100%、全天候接受智能化审核。系统数据处理效率较人工提高万倍以上,居全省前列。

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在医保结算环节,我市于全省率先引入药品电子监管码试点,先后建成电子监管码市级医保交易接口平台、药店医保药品电子监管码出入库集中管理系统、药店医保药品电子监管码医保结算客户端系统,实时记录药品进销情况,防止药品零库存销售,并通过与药监部门的GSP体系核查比对,防范了虚构进销药品行为,进一步堵塞了骗保漏洞。这一结算系统建成投运后,金华成为首个运用“药品电子监管码”及新华网医保药品鉴证核查数据平台开展药品医保监管结算工作的城市。截至2018年底,超过150家两定机构纳入监管系统,销售医保药品数量累计996万个,核查医保药品数量累计846万个,药品核查率85% ,查异常药品数量累计40万个,核查异常率为5.8 % ,每年监管药品金额超过亿元。

为防范代刷医保卡、患者冒名刷卡等行为影响医保基金安全,我市开展基于“人脸生物识别技术”的医保监管应用。引进人脸生物识别技术,依托社会保障卡照片信息库,建设并动态更新参保人员人脸生物特征库;探索在定点药店结算环节、定点医疗机构接诊环节,通过实时采集购药、就诊患者人脸生物特征码并与中心特征库实时或事后比对,促进两定单位主动落实人、卡相符核对责任。自2015年12月试运行以来,金华市区70家定点药店运行该系统,已完成73.9万人次的脸部特征实时比对。

下步,我市将根据国家统一部署做好试点工作,成立试点工作领导小组,制定实施方案,重点要提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。同时要丰富智能监测维度。运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提高监控效果;进一步推广视频监控、人脸识别等技术运用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。力争把金华打造成为医保基金监管国内最到位城市, 形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

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关键词: 医保 试点 领域