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我市出台统一的医保规定病种政策

看过来!特殊病种、慢性病种政策有了新调整

记者昨从市医保局获悉,今年1月1日起,我市实行“分档统筹法”全民基本医保制度,全市统一政策制度、统一信息系统、统一管理服务。日前,市医保局印发了《关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》,全市将执行统一的规定(特殊、慢性)病种政策。

那么,执行全市统一的规定(特殊、慢性)病种政策后,具体会有哪些变化呢?昨天,记者采访了市医保局有关负责人。

规定病种有哪些?

市民们可要看仔细

市医保局有关负责人介绍,规定病种分为特殊病种和慢性病种,我市规定病种政策设置特殊病种14种,慢性病种20种。本次新增了脑性瘫痪、克罗恩病、阿尔茨海默病、多发性硬化、肝豆状核变性等病种。

其中,具体规定病种范围如下:

特殊病种:恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、精神病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症、省规定的罕见病(渐冻症、戈谢症、苯丙酮尿症)。

慢性病种:高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病)、癫痫。

四种特殊病市外门诊就医可按规定报销

据了解,全市医保政策统一后,规定病种参保患者可在全市医保定点二级(含)以上医院、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊,在市内慢性病定点零售药店购买慢性病用药的按规定报销。恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病等四种特殊病参保患者可直接到杭州、上海、北京三级甲等医保定点医疗机构门诊就医,其相关符合报销的费用按规定报销。其他病种到金华市外就医的门诊费用不予报销。

办理规定病种能享受哪些待遇?

据介绍,正常享受医保待遇的,规定病种待遇从备案登记后生效。在医保等待期内进行慢性病种备案登记的,待遇在医保等待期满后生效。在医保等待期内进行特殊病种备案登记的,待遇与同期住院医疗待遇一致。规定病种允许开具连续处方,一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。可以开具慢性病连续处方医生为:医保定点社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的家庭签约责任医生。

待遇方面,特殊病种门诊:在一个医保年度内的起付标准为500元,起付标准以上的可报销医疗费用,按三级医疗机构住院报销政策支付(医保退休人员为90%,一档、二档在职参保人为85%,三档参保人为75%);慢性病种门诊:在一个医保年度内,可报销医疗费用,一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销,最高报销限额为5000元,三档参保人按60%比例报销,最高报销限额为2000元。批准参保人第二个及以上慢性病种的,慢性病种最高报销限额增加到150%(一档或二档为7500元,三档3000元)。

恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病参保人(含异地登记)到杭州、上海、北京、异地登记地省会城市三级甲等医保定点医疗机构就诊特殊病种门诊的,个人先自付10%后,再按市外医疗机构就医住院报销比例报销(医保退休人员为90%,一档、二档在职参保人为85%,三档参保人为75%)。

参保人员须携带哪些材料办理规定病种备案?

为方便参保人,我市规定病种评审工作由二级(含)以上医疗机构承担,不需跑医保办事大厅;社区卫生服务中心(乡镇卫生院)承担规定病种备案登记工作,做好规定病种病历本发放、更换等相关工作,并结合签约服务做好慢病管理。

据介绍,参保人员携带以下材料到当地规定病种评审医疗机构的评审专家处申请:参保人员填写的《基本医疗保险参保人员享受规定(特殊、慢性)病种待遇备案表》;与申请病种相关病历的原件及复印件(出院记录或近半年的门诊病历,其中精神病需一年以上门诊病历);与申请病种相关的化验、检查资料。通过评审的申请人持档案资料到居住地或其签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行规定病种备案登记。

本报记者 胡哲南

(材料提供:于胜敏)

特殊病种:

恶性肿瘤、

血液系统恶性疾病、

慢性肾功能衰竭(肾衰竭期以上)、

器官移植抗排异治疗、

血友病、

系统性红斑狼疮伴并发症、

完全性生长激素缺乏症、

脑性瘫痪、

克罗恩病、

精神病、

阿尔茨海默病、

耐多药结核、

脑血管意外后遗症、

省规定的罕见病(渐冻症、戈谢症、苯丙酮尿症)。

慢性病种:

活动期结核病、

重症肌无力、

多发性硬化、

肝豆状核变性、

帕金森病、

前列腺增生、

甲状腺功能异常、

结缔组织病(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病)、

癫痫。

高血压病伴并发症、

糖尿病伴并发症、

糖尿病合并高血压、

慢性病毒性活动性肝炎、

肝硬化失代偿期、

冠心病、

心脏瓣膜置换术后、

慢性阻塞性肺疾病、

慢性肺源性心脏病、

顽固性哮喘、

中枢神经系统良性占位性病变、

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关键词: 病种 医保 统一 政策