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我市出台全市统一的医保规定病种政策

新增病种统一目录 扩大就诊报销范围

●记者 章馨予/文

昨日,记者从市医保局获悉,为进一步规范和提高规定病种医疗保障待遇,我市于近日印发《关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》,标志着全市开始执行统一的规定病种政策。

什么是规定病种?执行统一规定病种政策后,具体会有哪些变化?具体如何申请?市医保局为市民做了解读。

A.规定病种政策有哪些新调整?

规定病种分为特殊病种和慢性病种两大类。今年1月1日起,我市实行“分档统筹法”全民基本医保制度,全市统一政策制度、统一信息系统、统一管理服务。但说到规定病种,各县(市、区)执行的病种目录都有不同。

此次调整对病种类型作出统一规定。特殊病种包括:恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、精神病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症、省规定的罕见病共14种类型。慢性病种包括:高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫共20种类型。其中,脑性瘫痪、克罗恩病、阿尔茨海默病、多发性硬化、肝豆状核变性等病种为此次新纳入病种。

在新增规定病种种类的基础上,规定病种患者到市外就诊报销的范围也有所扩展。新规定申明,恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗和血友病参保人(含异地登记)这4种特殊病参保患者,可直接到杭州、上海、北京、异地登记地城市三级甲等医保定点医疗机构门诊就医,其相关符合报销的费用按规定报销。其他病种到金华市外就医的门诊费用不予报销。

“新规定施行前,这4类特殊病参保患者中,到杭州、上海、北京、异地登记地城市三级甲等医保定点医疗机构门诊就医的,只有器官移植抗排异治疗患者进行的血药浓度检测项目可予以报销。”市医保局医药服务管理处副处长江小州表示,由于考虑到市外三级甲等医保定点医疗机构针对这4种特殊病种的综合医疗资源更具优势,群众有合理就医的需求,为减轻群众医疗负担,此次新规定扩展了市外就诊报销的范围。

B.规定病种可享受怎样的医疗待遇?

正常享受医保待遇的参保人,规定病种待遇从备案登记后生效;在等待期内进行慢性病种备案登记的,待遇在等待期满后生效;在等待期内进行特殊病种备案登记的,待遇与同期住院医疗待遇一致。

规定病种能享受哪些医疗待遇?记者从市医保局医药服务管理处了解到,规定病种患者可在市区二级(含)以上医疗机构、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊。其中,慢性病种患者还可在市区慢性病定点零售药店购药。就诊购药时,患者须持金华市社会保障卡和规定病种病历本结算。个人自付部分门诊医疗费用,由定点医药机构与参保人员结清;统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医药机构先予记账,定期与市医保经办机构结算。

特殊病种门诊在一个医保年度内的起付标准为500元,起付标准以上的可报销医疗费用,按三级医疗机构住院报销政策支付(医保退休人员报销比例为90%,一档、二档在职参保人为85%,三档参保人为75%);慢性病种门诊在一个医保年度内可报销医疗费用,一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销,最高报销限额为5000元,三档参保人按60%比例报销,最高报销限额为2000元。批准参保人第二个及以上慢性病种的,慢性病种最高报销限额增加到150%(一档或二档为7500元,三档3000元)。

其中,恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病参保人(含异地登记)4类特殊病种患者到杭州、上海、北京、异地登记地省会城市的三级甲等医保定点医疗机构就诊特殊病种门诊的,个人自付10%后,再按市外医疗机构就医住院报销比例报销(医保退休人员为90%,一档、二档在职参保人为85%,三档参保人为75%)。

此外,省及市区规定病种纳入允许开具连续处方的病种范围,一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。市区纳入医保定点范围的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)可开具慢性病连续处方,开具慢性病连续处方医生为家庭签约责任医生。

C.参保人如何申请规定病种待遇?

为进一步规范金华市区规定病种管理工作,我市出台的《金华市区基本医疗保险规定病种管理试行办法》,对病种评审、备案登记机构及评审专家都作出具体规定。其中,市区二级(含)以上医疗机构承担市区规定病种评审工作。至于规定病种评审专家,负责规定病种评审的医疗机构应选择本医疗机构具备医保医师资格的,且具有相应专业的副主任以上医师(或科主任)担任,专家名单须备案并在本医疗机构内对外公开。评审专家按照规定病种评审标准,负责参保人员申请具体规定病种的评审工作。市区规定病种备案登记工作则由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)承担,同时负责规定病种病历本发放、更换等相关工作,并结合签约服务做好慢性病种管理。

申请规定病种的基本医疗保险参保人员,需填写《金华市区基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》(表格可通过金华市人力资源社会保障网下载或在备案医疗机构领取),提供与申请病种相关病历的原件及复印件(出院记录或近半年的门诊病历,其中精神病需一年以上门诊病历)以及与申请病种相关的化验、检查资料,到市区二级(含)以上医疗机构的评审专家处提出申请。申请成功后,到居住地或其签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行规定病种备案登记即可。

各县(市、区)根据实际情况参照此《办法》执行。

慢性病种包括:●高血压病伴并发症 ●糖尿病伴并发症 ●糖尿病合并高血压●慢性病毒性活动性肝炎 ●肝硬化失代偿期 ●冠心病 ●心脏瓣膜置换术后 ●慢性阻塞性肺疾病 ●慢性肺源性心脏病 ●顽固性哮喘 ●中枢神经系统良性占位性病变 ●活动期结核病 ●重症肌无力 ●多发性硬化 ●肝豆状核变性 ●帕金森病 ●前列腺增生 ●甲状腺功能异常 ●结缔组织病 ●癫痫 共20种类型 其中 ●脑性瘫痪 ●克罗恩病

●阿尔茨海默病 ●多发性硬化●肝豆状核变性 等病种为此次新纳入病种

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