金华日报｜永康创新“政保合作”新模式 驻院巡查代表制为医保基金使用扣紧“安全带”

金华新闻客户端12月19日消息 金华日报记者 翁俏 通讯员 章林霞

　　昨天，记者从永康市医疗保障局了解到，该局对医保监管机制进行大胆改革，将“政保合作”项目从单一的意外伤害调查向纵深拓展，建立“驻院巡查代表制”，成立第三方监管服务队伍，为保障医保基金安全运行把好关。

　　目前，永康市有定点医疗机构225家（其中通过16家基层卫生院委托管理的定点基层卫生服务站、村卫生室190家）、定点零售药店82家，参保人数62.6万人，2019年基金收入7.92亿元，预计支出8.13亿元，日均发生医保结算20万笔。面对大量的监管对象以及医疗行为，创新探索行之有效的监管模式刻不容缓。

　　今年以来，永康市医保局在金华市域率先引入商保机构参与“政保合作”，将“意外伤害调查”作为“政保合作”的首个项目，开展至今成效显著。截至目前，共受理外伤案件调查1963件，查实受伤情况不符合医保报销共计738件，异常率为37.6％。

　　在前期“政保合作”已有经验的基础上，医保局将“政保合作”项目向纵深拓展，建立了“驻院巡查代表制度”，形成多位一体的巡查监管体系。目前，定点医疗机构巡查工作主要对增长率较高的民营医院、公立医院、药店及基层卫生院等分别做出有针对性的巡查试点工作。“公立医院”重点检查是否存在手术重复收费、小病大治情况，“民营医院”重点检查体检住院、分解住院、挂床住院骗取医保基金违规行为，“卫生院”重点检查出入院指征掌握情况，“村卫生室”重点检查社保卡留存、超范围经营等情况。

　　“通过定点民营医院开展驻点巡查、公立医院开展随机巡查、药店及基层卫生院开展针对性巡查，形成多位一体的巡查监管体系，成效显著。”永康市医保局相关负责人说。

　　一组数字为这项工作作了最好的注解：驻点巡查定点民营医院试行两个月以来，共提前干预不必要的住院36起，减少医保基金支出约25万元；随机巡查公立医院试行两个月以来，同比住院均次费用下降了9%，节约医保基金支出约75万元；通过巡查药店及基层卫生院，共核查了2万余条数据，查处不同程度的违规违约情况48次，节约医保基金支出近100万元。

　　通过拓展“政保合作”模式，实现精准分类基金监管，永康医保建立了多元参与的医保监管体系。以构建定点医药机构综合监管机制为手段，以建立健全第三方监督制度为重点突破内容，永康充实监管主体，多措并举，改变对定点医药机构协议管理的单一监管模式，逐步构建起对定点医药机构服务行为、各类医疗服务主体全过程、全方位的监督网。