金华市第二医院以综合连续服务模式打造金华人理想的“医养结合”

“我理想中的养老生活，在方岩街158号。”夕阳西下，漫步美丽的江堤，眺望与江景一线之隔的金华市第二医院，一群正在散步聊天的老人畅聊起自己理想中的晚年生活。在他们的描述中，老年生活的幸福需要安逸与陪伴，更需要“病有良医、老有颐养”的保障。

我国已进入人口老龄化快速发展期。作为医养结合示范单位，金华市第二医院目前已形成“预防期保健、患病期治疗、康复期护理、稳定期照料、终末期安宁疗护”覆盖全程的老年健康综合连续服务模式。前不久，国家卫生健康委老龄健康司司长王海东一行赴金调研，对该院老年健康工作取得的突出成效予以高度肯定。

经过20年的探索和实践，金华市第二医院“医养结合”的金名片愈发闪亮，吸引了国内众多医疗机构前来参观考察。如何打造金华人理想的养老生活？该院党委书记华深用“综合”“连续”亮出解题“良方”。

全身上下多种疾病，每天大把服药，保健品越吃越多，饭却越吃越少……你身边是否也有这样多病共存的老人？

老年人共病现象是指一位老年人同时患有2种或2种以上的慢性病，常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、脑中风、痴呆、肺部病变等等。有共病困扰的老年人往往需要反复到多个专科门诊就诊治疗，不仅增加医疗负担及费用，还易造成多重用药、药物不良反应、过度医疗、治疗不连续等医疗问题，危害老年人的身体健康。

“住在我们科室的老人平均每人有9种慢性疾病，有的甚至多达十几种。老年人普遍多病共存的现状，对老年医疗服务提出了更专业、更细致、更人性化的要求。”老年科四病区主任俞波说，根据住院老人疾病谱特点，医院把老年科医疗区细分为老年心血管、老年呼吸、老年神内、老年精神、老年中西医结合、安宁疗护等六个学科，为多病共存的老年病人提供专业综合的诊疗服务。

综合，不仅体现在分科的细致，还体现在建立多学科联合诊疗机制，覆盖医疗流程的每个环节。

老年人共病管理绝不是简单的专科疾病诊治的叠加，而必须由多学科老年综合评估、全程管理，制订个体化干预方案。老年患者来到市二院，首先会在门诊接受老年综合评估。“家属往往无法把患者病情说全，比如只知老人中风，对记忆力下降不以为意，做了综合评估才知道老人已经中度痴呆。”俞波说，医院设置老年综合评估区，集结多个相关科室，从疾病、认知、情感、生活能力、社会支持和生活环境等多个层面对老年患者进行全面评估，并由专科医生和药师、营养师等根据身体状况评估、心理测量检查结果调整多重用药、开展营养和肌少症健康教育等。老年病人每次就诊时进行滚动式综合评估，利用综合评估结果，为老年患者制订综合的治疗、康复、照护计划，提供更精准的医疗服务。在评估的基础之上，该院设置老年病人多学科联合会诊，以中西医结合的康复理念，为老年病人提供“一站式”的门诊诊疗和康复服务。

住进病区后，多学科联合优势更加凸显。一方面，为老年住院病人开展综合评估及老年内科、精神科、康复科、心理科、药剂科、检验科、影像科等多学科联合查房，另一方面，为所有住院老人提供24小时内床边营养筛查，提供营养会诊、营养干预，并根据老年疾病特点和需求开展中医特色服务。

在多学科联合诊疗模式下，多重用药管理帮助了越来越多的老年患者。90多岁的吴爷爷患有阿尔茨海默症、高血压、糖尿病、冠心病、痛风以及脑梗后遗症等多种疾病，刚住进老年科病房时一天要吃13种药。住院期间，经临床药学人员介入联合查房，实施精准的个体化药物重整，同时细致观察用药反应，3个月后，吴爷爷一天吃的药已经减少至4种，病情一直稳定至今。

吴爷爷的家人表示，之前老人在家生活照料非常困难，自从到医院来以后，家里人放心多了。每次来探望，看到老人的精神状态越来越好。

家有一老如有一宝，养老需求是每个家庭都会面临的问题。目前提倡的“医养结合”就是以医疗为保障，以康复为支撑，把大病早期识别干预、大病早期康复训练、日常生活、养护疗养、日常学习、护理等综合在一起进行全流程的管理。

由公立医疗机构增设养老服务功能，医疗专业性有保障，更契合实际医疗与养老需求。2019年10月，金华市第二医院适老化改造了一座四合院式的集医疗、护理、康复、养护功能于一体的“颐养楼”，设置了以生活护理照料和健康保健功能为特色的老年养护中心，升级了“楼上养老、楼中康复、楼下住院”服务新模式。

今年87岁的浦阿姨目前住在老年养护中心。患有多种慢性病的她每天都要服用各种药物，护理人员总是不厌其烦地提醒她。前段时间，浦阿姨请了一个星期假回家和家人团聚，可她只在家里待了三天就急着回医院了。“这里已经是我的家了，护理人员就像家人一样，离开时间久了心里很牵挂。”浦阿姨说。

李爷爷也是养护中心的“住户”，其间三次因病转入1楼医疗区，都是医护人员帮忙办理手续，全程陪他治疗。病情稳定后，李爷爷又回到3楼养护区。今年99岁的患者茹奶奶也是如此，2021年入院，如今已经在老年养护中心和老年科病区之间双向转诊4次。

“作为医护人员，我们最大的心愿就是希望老人们的病情稳定时间能更长一点，生活质量能更高一点，医疗支出能更省一点。”老年养护中心护士长蒋元华告诉记者，目前老年养护中心住院患者平均年龄在85周岁以上，养护区每天有医师巡诊查房以及定期进行健康状况评估，对老人出现的躯体、心理等问题能够及时发现，及时治疗，可以实现院内医疗区与养护区之间双向转诊闭环，最大程度让老人在院内享受到一站式连续服务便利。

为了丰富住养老人的精神和文化生活，老年养护中心安排了丰富的活动，包括手工、读书、看报、健身、散步、打门球等。“我每天早上六七点起床，先活动活动筋骨，然后去楼下门球场晒太阳、念古诗，有时还唱唱歌，有滋有味。”住养老人吴爷爷说。每个月，医护人员还会为老人过集体生日，逢年过节还有精彩的文艺汇演、游园活动，让养老生活充实而有意义。

全周期闭环管理，还体现在全程优质的康复护理服务上。金华市第二医院深化“亲情护理”品牌建设，规范老年患者跌倒、坠床、压疮、误吸等护理工作，其中压力性损伤护理已走在全国前列，2022年共计为500余名住院老人提供特需服务10000余次。老年康复科的医师和治疗师通过按摩、推拿、排痰、肢体锻炼、药物治疗、音乐治疗、怀旧疗法、情景记忆治疗等手段，让老年人的躯体功能、认知功能得到积极康复。

金华市第二医院（市老年保健护理院）作为大型公立三级甲等专科医院，于2001年率先开启医养结合模式，先后取得全国敬老文明号、全国爱心护理工程示范基地、省老年友善医疗机构、省级养医结合示范点等荣誉。在医养工作取得成绩的同时，也面临着“一床难求”的问题。华深介绍，目前，建筑面积6.1万平方米、总投资约4.08亿元的新综合大楼项目正在有序建设中，预计2025年竣工交付使用，建成后将整合门急诊、检验检查、心理咨询治疗、康复和住院等医疗功能，可实现优质医疗资源的扩容。

安静、温馨，沁人心脾的芳香弥漫在空气中，这是金华市第二医院老年科一病区，也是金华市安宁疗护中心，一个呵护生命“最后一公里”，让患者尽可能少痛苦、有尊严的地方。

随着人口老龄化问题逐步加重，社会对病危人群、临终人群的生命关怀需求越来越大，如何让终末期患者在生命的最后阶段解除恐惧、忧虑、痛苦等负面情绪，从而平静地离开，已逐渐成为一个被大众日益关注的话题。

安宁疗护不仅是一种医疗照护措施，更是一种服务理念，是医学人文与技术的高度融合，是为不可治愈疾病的患者提供的一项治疗与护理，主要对象是肿瘤晚期、痴呆晚期、老年慢性病终末期等临终患者。

走进金华市第二医院安宁疗护中心，这里设置了关怀室、谈心室、艺术治疗室、沐浴室、活动室等，可为患者开展临终症状控制、舒适护理、音乐治疗、芳香治疗、生活护理等服务。

科主任刘晓波说，本质上，这里是老年人健康板块的最后一个出口，是生命谢幕的最后一站。具体到工作上，安宁疗护要做的除了用镇痛等医疗手段减少终末期患者生理上的痛苦，还要涉及心理、社会、精神等层面。因此，安宁疗护中心以多学科协作模式进行的照护，通过身体症状控制与护理、心理与社会支持、精神支持等方法，为患者提供身体、心理、社会、精神与人文关怀等层面的综合照顾，帮助患者尽可能地提高生活质量，让患者有尊严地走完人生最后一段旅程。

相比于疾病，这里更关注患者本身的感受，通过放音乐、做保健操、足浴、香薰、聊天等方式来缓解患者的不适。护士与患者一起轻声歌唱，医生与患者一起翻阅影集、分享趣事……一个个温暖的镜头是安宁疗护中心的日常。

“对病情终末期患者，既不放弃传统治疗，也不过度治疗，而是把重点放在缓解患者疼痛、消除患者对死亡的恐惧、帮助患者完成心愿上来。”刘晓波说，让患者及家属从容完成道谢、道歉、道爱、道别，让生命带着尊严温柔谢幕，从而达到患者无遗憾、家属无愧疚，这是安宁疗护团队努力的方向。

为了更好地帮助患者，安宁疗护专科护士叶美娟将中医适宜技术带到科室，制作睡眠贴、耳穴埋针、按摩推拿，尽可能缓解患者的身体不适。“每次护士给我按摩过，我都会睡得特别香。”患者陈奶奶说。

在这里，芬芳幽然的香味似乎无处不在，令人愉悦松弛。“芳香呵护病房”是该院安宁疗护中心申请的特色项目。通过芳香疗法中的香薰、按摩、贴敷等方式，调理和改善人的身体与心理状态。作为一种辅助治疗手段，能够缓解患者的痛苦、调节情绪、改善睡眠，进而提高患者的生存质量，提升就医体验和满意度，目前已广泛应用于安宁疗护领域。

面对老龄化加速到来的挑战与机遇，金华市第二医院仍在为医养结合探索更多有益实践。“创造美满幸福的老年生活，不仅是家庭的责任，也离不开高质量医养结合服务的供给。”华深表示，医院将全面谋划医养结合高质量发展大计，继续紧抓“综合、连续”理念，进一步提升医养结合工作水平，让老年人“病有良医、老有颐养”，乐享晚年，助推我市老年健康服务水平再上新台阶。