全省率先推出！武义这张“公示单”织密意外伤害核查“监管网”

“我看到张贴在村里公示栏上的意外伤害住院报销公示情况表，名单上的赵某并不是自己在家摔伤的，而是在隔壁村给别人家干活时摔伤的。”5月14日，武义县医保局基金监管科接到一个举报电话。

意外伤害第三方驻点巡查工作人员立即对照赵某住院病历，发现病历记录为高处坠落，而不是意外摔伤。经查，参保人赵某存在欺诈骗保行为，住院基本医疗报销款956.82元不予报销。

据了解，把城乡居民意外伤害案件情况及举报电话张贴到参保人所在的村（社区）公示栏，激发群众监督力量，是今年武义县医保局推动后陈经验在医疗保障领域拓展延伸的有力探索。

“我们制定了意外伤害公示模板、流程图等标准化工作流程，对承诺无第三方责任的外伤住院人员，按户籍地反馈乡镇（街道），将意外伤害案件情况及举报电话张贴到参保人所在的村（社区）公示栏，对造假人员形成有力震慑，进一步织密扎牢外伤核查‘监管网’。”武义县医保局相关负责人说。

据介绍，武义以完善意外伤害责任调查机制为切入口，在全省率先出台《城乡居民意外伤害住院医保报销公示制度》，通过构建“三位一体”大监督格局，第三方监督、镇村监督、群众监督一体衔接、协同发力，推进意外伤害调查全流程规范化、制度化，精准提升意外伤害监管服务能力，切实守护好百姓的“救命钱”。截至目前，该县3304名意外伤害住院参保人情况已分村（社区）进行公示。

近年来，为破解人为隐瞒受伤原因、调查取证困难等意外伤害调查难题，武义县医保局深化政保合作，引入第三方保险公司专业力量，设立第三方驻点巡查办公室，严把审核、核查、公示“三关”，通过入院“床前服务”与“现场调查”相结合，实行统一名称挂牌、统一场所设置、统一人员配备、统一派驻监管服务事项、统一业务培训、统一工作流程、统一规范管理的“七统一”标准，落实入院病人查入院记录、查身份、查病历、查病床、查收费的“五查五看”法，实现意外伤害就医事前介入核查全覆盖。今年以来，第三方驻点巡查共检查“两定”机构194家次，外伤病人2385人次，排查出交通事故、工伤等不能列入医保报销的案件753件，涉及金额939.61万元。

武义县医保局相关负责人表示，该县将继续加强对外伤报销材料的审核力度，规范意外伤害报销流程，提升群众对外伤报销政策知晓率，重拳打击欺诈骗保行为，切实守护医保基金安全。