定期入村户随访 不变的温暖约定

阿婆阿公们心心念的“父女”

每当到了家庭医生一月一次入村随访的日子，村里老年活动中心可热闹了。“瞧，那父女俩又来看我们了，走，走，走，快去量个血压去。”

村民眼里殷切期盼的“父女”其实不是父女，而是永康花街镇卫生院家庭医生签约团队的胡军医生和责任护士陈巧丽。只要他们到村里来，村里的阿婆阿公们都会匆匆赶往他们的“根据地”。陈巧丽给村里的长辈们细心地量血压、测血糖，仔细地做着健康随访记录；胡军医生则询问村民健康状况，耐心地倾听着，一一解答着村民的健康疑惑。

集中健康随访完后，陈护士和胡医生拿着“百宝袋”匆匆赶往了其他行动不便的村民家中。王奶奶就是其中一员。王奶奶中风后，身体左侧失去了知觉，只能长期卧床。每次出村胡医生和陈护士都会到王奶奶家，为她调整康复训练床的设置，指导家属生活照料和康复注意事项。他们还不定期地带针灸医生吕华章为王奶奶进行中医治疗。在“健康管家”家庭医生团队和家属的共同努力下，王奶奶的症状得到了极大缓解。

2024年，花街镇“健康管家”团队重点人群签约覆盖率达92.3%，其中高血压、糖尿病患者签约率达100%。团队为签约人群建立电子档案954份，慢病病人随访3000人次，诊间随访887人次，开具慢病长处分1078份，为失能老年人上门服务110次，建立家庭病房2张，中医药管理261人次......

当医疗跳出模式化的诊室，化作门前轻叩的问候、手机里耐心的叮嘱，这便是家庭医生最动人的注脚——

日历上的温暖约定

晚上7点，胡弄村办公楼的灯光在夜色中显得格外温暖。办公楼内，武义县新宅镇中心卫生院的吴慧玲和徐瑛正在为村里的慢性病患者进行健康检查。

“玲玲，你们大晚上过来给我们量血压，我们真过意不去啊！”

“大爷，可千万别这么说，家庭医生服务团队随叫随到，你们健健康康的，我们再累也值得。”

正值采茶季，胡弄村大批的村民忙于采茶，无暇顾及血压、血糖情况。家庭医生团队的吴慧玲和徐瑛，决定晚上入村随访，以便于服务白天不在村的慢性病患者。

“大妈快进来，别在风口站着！”吴慧玲快步迎上去，挽着行动不便的张大妈缓慢坐下。大妈在健康体检时发现患有高血压，子女不在身边，每次来量血压就像赴一场约定。对不识字的老人，吴慧玲便在药盒上用画圈的方式标注好服药数量和频次，这是她与老人们独有的“暗号”，以确保他们能按医嘱服药。

“奶奶，你今天的血压有点高，最近要注意休息，饮食要清淡些，药一定要按时吃，有什么不舒服的地方，随时给我打电话。上次给你存了我的电话，你还记得吗？”

“记得记得！你就像我亲闺女一样，有你们这么好的团队，是我们村的福气！”

在胡弄村有很多这样的老人，他们需要的不只是血压计上稳定的数值，更多的是贴心的叮咛。自从新宅村的陈大爷中风卧床后，每月一次的血压测量成了他最安心的时刻。春去秋来，日历撕了一张又一张。陈大爷虽然言语不清，但每次吴慧玲来，他喉间总溢出含糊的音节：“我很好，你别担心。”

村里卧床老人每次的血压测量情况和症状，都置顶在吴慧玲的手机备忘录里，提醒着她与老人们跨越时光、无畏酷暑严寒的温暖约定。