金云评丨从“试点”到“样板”：我市医保智能监管的破局之道

当国家医保局的试点名单揭晓，金华与市中心医院的双重入选，不仅是一份荣誉，更标志着我市医保基金监管进入“数字治弊”的深水区。在医保基金成为民生保障“生命线”的今天，这场智能监管改革的破局意义，早已超越地域边界。

我市的突围绝非侥幸，三重底气构筑了坚实根基。组织保障上，“医保牵头、多部门协作”的机制设计，让专项整治从“单打独斗”变为“集团作战”，部门联席会议与信息共享机制，更打通了监管的“中梗阻”。

试点经验上，八项国家级试点的实践积累，从2019年智能监控示范点的优秀等次，到反欺诈大数据模型斩获国家大奖，每一步都踩在监管创新的关键节点。智能体系上，事前提醒覆盖426家医药机构、事中审核拒付8800余万元、760G数据资源的深度挖掘，形成了“防患于未然—违规即拦截—数据追根源”的全链条闭环。

这些探索印证，监管改革不是技术的简单堆砌，而是制度设计、技术应用与实践打磨的化学反应。

医保基金监管的核心命题，始终是如何在“守护每一分救命钱”与“保障群众就医便利”之间找到平衡点。我市的实践给出了答案：通过智能手段提升监管精度，反而能释放更大民生红利。

事前提醒让医疗机构在开方时就规避风险，避免事后处罚导致的服务收缩；事中审核规则的迭代升级，既精准拦截违规行为，又减少了合理诊疗的干扰；事后的数据追溯，则让监管从“人盯人”的粗放模式，转向“数据说话”的精准治理。这种“三道防线”的设计，本质上是用数字化手段解开“监管严则服务差，服务松则基金乱”的死结。

被赋予“打造样板”的使命后，我市的下一步更具示范意义。规则体系的优化，关键在于提升“人机协同”效率——让智能系统承担80％的常规审核，释放人力专攻复杂案例。场景扩展的重点，则是将血液透析等高频高风险领域的监管经验，复制到互联网医疗等新业态，守住创新服务的风险底线。

而数据挖掘的深层价值，远不止于监管本身。当药品追溯码与医保数据联动，当医疗机构与监管部门实现信息互通，不仅能遏制欺诈骗保，更能倒逼医药价格透明、促进诊疗规范，最终让群众享受到更优质的医疗服务。这正是“监管即服务”的深层逻辑。

从“试点”到“样板”，我市的探索之路证明：医保基金的安全防线，从来不是冰冷的技术壁垒，而是充满民生温度的制度创新。