行风热线 | 市医保局：“双平台一通道”打通医疗保险一站式理赔的最后一公里

10月16日《行风热线》上线单位：市医疗保障局

上线单位：

金华市医疗保障局党组成员市医保中心主任朱远航

金华市医疗保障中心副主任吕警军

金华市医疗保障中心信息科科长王文栋

中国人寿保险有限公司金华分公司运营服务部经理叶琳瑜

主 播：龚 望

问：金华的“双平台一通道”工作成效如何？金华医保具体做了哪些工作？

吕警军：去年10月26日，医保商保快速理赔模式在浙江省正式上线，金华作为全省医保商保“双平台一通道”同步结算城市，目前，全市23家二级以上医疗机构已完成系统接入，其中17家三级医疗机构成功接入“双平台一通道”，三级医疗机构接入率达89.47%。已有3家保险公司的84款产品实现院内实时快捷理赔，累计理赔6516人次，赔付351.12万元。

通过建立灵活工作机制，强化工作部署；打造快速理赔场景和直接理赔场景，重塑理赔流程；统一平台对接标准，构建连接通道等举措，推进“双平台一通道”医保商保同步结算工作。

省“智慧医保”平台对接商保服务平台的作用主要有以下几个方面：一是接收参保人商保身份及授权信息；二是在门诊、住院、药店结算过程中进行参保人商保身份核验，推送参保人医保结算信息；三是接收商保结算理赔结果信息。

商保服务平台通过对接保险公司业务系统，完成商业保险保单数据、客户授权数据、客户商保结算数据、线下理赔数据、商保结算同步及结算账单管理；其次，通过对接智慧医保平台，接收门诊、住院及药店购药医保结算数据，并定期回传商保结算数据。

金华市医疗保障局党组成员市医保中心主任 朱远航

问：目前“双平台一通道”已取得显著成效，下一步市医保局将在哪些方面进一步完善？

答：第一持续扩大接入范围，在已完成三级医疗机构全面接入的基础上，进一步推动二级医疗机构和有条件的基层医疗机构接入，同时扩大合作保险公司的覆盖面，让更多群众享受到“一站式结算”的便利；

第二筑牢数据安全基础，严格执行省级平台制定的统一接口规范和数据流转标准，强化数据加密与权限管控，保障参保人信息不被泄露和滥用；

第三加强资金风险防控，完善商保公司预付金管理制度，对账户资金流动实现实时监测和预警。我们也在积极探索第三方资金垫付机制，由具备资质的第三方机构临时垫付理赔资金，事后与商保公司统一清算，彻底消除医疗机构顾虑，推动“同步结算”模式更可持续、更广覆盖。

问：“双平台一通道”医保商保同步结算模式和原先传统的理赔方式相比有什么明显优势？

答：同步结算显著提升了服务效率与群众体验。参保人出院时即可完成商保理赔，实现“最多跑一次”，无需提交病历、票据或奔波报销，理赔周期由30天缩短至1-2天到账，有效解决垫资和跑腿难题。

其次，“双平台一通道”打破原有医保与商保的信息壁垒，实现数据互联互通和业务流程标准化整合。医保数据的规范共享也为商保产品精准设计和科学定价提供了有力支撑，进一步激活数据要素价值。

此外，信息透明与实时共享增强了参保人、医疗机构与保险公司之间的互信，既避免了患者担忧理赔拖延，也防范了保险逆向选择风险，有助于优化商保市场生态，提升多层次医疗保障水平。