两项目分获全国一二等奖！金华智慧医保再添荣誉

12月12日，记者从市医保局获悉，2025全国智慧医保大赛日前在上海浦东落下帷幕。其中，我市医保系统携两项创新成果参赛，凭借硬核实力脱颖而出，斩获一等奖、二等奖各1项，实现全国大赛一等奖连续两年蝉联。

市医保局供图

据了解，本次大赛由国家医保局与上海市政府联合主办，以释放新一代信息技术在智慧医保改革中的创新活力为核心目标，旨在推动医药行业创新发展，筑牢群众健康保障防线。赛事规格高、竞争激烈，吸引全国802支队伍同台竞技，最终仅有178支队伍跻身获奖名单。

其中，由省医保局牵头、市医保局参与打造的“一秒钟到账，实现商保直赔快赔新模式”项目，斩获大赛一等奖。该项目紧扣国家医保局“1+3+N”多层次医疗保障体系建设要求，依托浙江智慧医保平台与上海保险交易所商保快速理赔平台，搭建起与商业保险公司业务系统的直通通道，打通基本医保、大病保险、医疗救助与商业健康保险的结算壁垒。参保人出院时无需提交病历、票据，也不用跑腿申请，即可完成商保理赔，理赔周期从传统的30天压缩至“秒到账”，破解垫资压力与报销繁琐两大痛点。截至目前，我市已有25家二级及以上医疗机构接入“双平台一通道”模式，累计服务17896人次，赔付金额达971.88万元。

同时，武义县报送的“基于生物识别和数字孪生技术的防‘医养合谋骗保’智能监管方案”则荣获二等奖。针对“医养合谋”违规使用医保基金的行业难点，该项目创新运用生物识别、物联网和数字孪生技术，构建起“事前预警+事中干预+事后追溯”的全链条主动预防型监管体系。系统通过实时核验在院人员身份、动态监测医疗行为，精准识别并防范“挂床住院”、不合理吸氧、低标准入院等违规行为，大幅提升医保基金监管的精准度与效率。今年以来，该系统已核实不在院患者199人，相关检查检验费用同比减少1026.47万元，累计追回医保基金916万元，为守护医保基金安全筑起“智能防火墙”。

市医保局相关负责人表示，此次我市两个项目在全国大赛中获奖，既是对我市智慧医保建设成果的认可，也为全国医保数字化改革与基金监管提供了可复制、可推广的“金华经验”。