【两会声音】陶茂根：三措并举筑牢医保防线 赋能医共体高质量发展

兰溪市政协委员 陶茂根

守护医保基金安全、做强县级公立医院医共体，是兰溪两会期间牵动民心的民生要事，直接关系群众就医保障与健康权益。作为深耕临床一线的医疗工作者，兰溪市政协委员、兰溪市人民医院主任医师陶茂根带着对行业发展的深切洞察与民生期盼，聚焦医保基金运行压力、医共体建设短板等核心问题，提出针对性破解建议，为基层医疗服务提质升级建言献策。

“医保基金是医疗卫生事业的‘生命线’，县级公立医院作为医共体牵头单位，是落实分级诊疗、实现‘大病不出县’的关键。”陶茂根表示，兰溪自2018年推进医保支付方式改革、医共体建设以来取得一定成效，但随着医保支付改革深化、人口老龄化加剧及职工门诊共济政策实施，新挑战凸显：2025年医保基金总预算增幅仅3.38%，居金华各县市倒数第一，远低于全市8.11%的平均水平，难以匹配实际支出增长；门诊共济改革后，职工医保门诊支出同比增34.33%，居民门诊支出同比增4.17%，基金支出结构显著变化；参保人员外流就医比例偏高，导致医保基金外流、清算点值贬值，制约本地医疗服务能力提升。

调研中，陶茂根梳理出三大核心问题。其一，基金与医疗机构双向承压。预算增长有限叠加政策性增支，医疗机构需分担85%—90%的基金超支，仅兰溪市人民医院2018—2024年就累计分担超支9087.56万元，影响医院正常运转与学科发展，最终损害参保群众就医可及性。其二，智能监管效能不足。审核规则不透明，医院申诉工作量大，2025年兰溪市人民医院每月接收疑点及初审数据约1.7万条，申诉后返款率超70%，暴露出规则匹配性、数据精准度短板，增加管理成本，削弱监管预防教育功能。其三，资源外流形成恶性循环。“基金外流—点值贬值—医院亏损—服务能力受限—更多患者外流”的闭环，与“强基层”医改方向相悖。

针对上述问题，陶茂根提出三大具体建议。一是科学动态调整预算，建立风险分担缓冲机制。建议医保、财政、卫健等部门联合调研2025年基金运行情况，对标金华兄弟县市优化2026年基金筹集方案，设立重大医改政策专项风险调剂金，建立阶段性分担机制，平滑政策冲击。二是推进阳光监管，优化审核流程。建议医保部门公开发布智能审核、低标准入院等核心监管规则明细与判定依据，开展常态化培训；落实智能审核柔性处理机制，提升疑点数据精准度，推动监管重心向“事前预防、事中指导”转变。三是赋能数据回流，助力本地能力提升。加快脱敏医保数据向医共体牵头医院回流，指导医疗机构开展病种成本分析、外流患者病种画像等工作；优化医共体内部分配考核机制，推动优质资源下沉，提升基层承接能力，实现“大病重病在本县解决、常见病多发病在基层解决”的分级诊疗目标，保障医保基金可持续。

“医保安全与医共体发展关乎民生福祉。”陶茂根呼吁，多方协同发力，让医保基金发挥最大效能，为兰溪群众提供更优质便捷的医疗服务。