守好全市550万人“看病钱”“救命钱”

国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）将于2026年4月1日起正式施行，对定点医药机构、参保个人等骗取医保基金的情形作出全国统一、清晰界定，为医保基金监管提供更明确的执法依据。新规落地后，我市将同步强化监管执法，紧盯诱导冒名就医、倒卖医保药品等突出问题从严查处，切实守护全市550万名参保人的“看病钱”“救命钱”。

■ 破解以往监管难题

记者了解到，此次施行的《实施细则》，重点细化了欺诈骗保行为的认定标准，破解以往监管中“界定模糊、查处不易”的难题。针对定点医药机构，细则首次明确“诱导他人冒名/虚假就医购药”“协助他人冒名/虚假就医购药”的具体情形：定点医药机构及其工作人员通过虚假宣传、减免费用等方式，诱使引导他人冒名或虚假就医、购药的，均认定为违规；明知他人以骗取医保基金为目的，仍协助其就医、购药的，同样纳入违规范畴。

同时，《实施细则》明确列出定点医药机构五类将被依法处罚的行为，涵盖日常监管重点领域：一是组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；二是将非医药费用纳入医保基金结算；三是将非定点医疗机构或暂停（中止）医保服务的定点医疗机构的医药费用纳入医保结算（急救、抢救等特定情形除外）；四是将已结算医药费用再次纳入医保结算；五是其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为。

针对参保个人，《实施细则》也明确了六类认定为“以骗取医保基金为目的”的情形，覆盖市民日常就医购药中的高频误区：凭借其他参保人员的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还；享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材并转卖，获取非法利益；长期或多次向不特定对象收购、销售基本医疗保险药品；将本人医保凭证长期交由他人使用，接受现金、实物等非法利益；以及其他骗保情形。

■ 共筑医保基金安全防线

近年来，我市始终保持打击欺诈骗保高压态势，综合运用飞行检查、大数据监控、社会监督等多种手段，查处多起典型案例。4月1日新规施行后，我市将严格对照《实施细则》开展执法，加大查处力度：对违规定点医药机构，依法追回医保基金并处以罚款，情节严重的暂停或解除医保服务；对个人骗保行为，除追回医保基金、处以2～5倍罚款外，还将暂停医保结算3～12个月，记入信用记录，情节严重者移送司法机关追究刑事责任。同时，依托药品追溯码、AI智能监控系统，实现购药流向、结算行为全链条追踪，精准排查异常交易，让骗保行为无处遁形。

新规坚持宽严相济原则，对非故意、情节轻微且主动退缴违规所得的行为，以教育引导为主；对恶意骗保、团伙作案等行为，从严从重处罚。市医保局温馨提醒广大市民，医保凭证仅限本人使用，严禁转借、冒用、出租、出售；个人账户仅可用于购买药品、诊疗服务、医用耗材，不得用于购买日用品、保健品等非医药物品；切勿参与超量购药、倒卖药品、空刷套现等违规行为，也不要参与“收药、代刷”等非法活动。